Obec Doudleby
Obecní úřad Doudleby						Pořadové číslo:
Doudleby 6
370 07 České Budějovice

Ž á d o s t 
	V souladu s § 13 odst. 5 zákona č. 159/2006 Sb., o střetu zájmů, žádám Obecní úřad Doudleby (dále jen “evidenční orgán”) o možnost nahlížet prostřednictvím internetu na základě evidenčním orgánem uděleného uživatelského jména a přístupového hesla do registru oznámení o činnostech, oznámení o majetku a oznámení o příjmech, darech a závazcích podávaných veřejnými funkcionáři tomuto evidenčnímu orgánu podle § 12 odst. 4 zákona.

Jméno a příjmení	:
Rodné číslo		:
Bydliště		:
E-mail (nepovinně)	:

Způsob doručení uživatelského jména a hesla (zaškrtněte):
	poštou do vlastních rukou
	osobně

	Jsem seznámen/a s tím, že podle § 13 odst. 5 zákona o střetu zájmů je zakázáno sdělit třetí osobě uživatelské jméno a přístupové heslo k nahlížení do registru na centrální adrese. Podle § 13 odst. 7 zákona mohou být veškeré údaje vedené v registru použity a dále zpracovávány pouze za účelem zjištění případného střetu zájmů při výkonu funkce veřejného funkcionáře. Zpracováním osobních údajů v registru nesmí být dotčena ochrana osobních údajů podle zvláštních právních předpisů.

V .................................dne ...........................................

							...........................................
									Podpis žadatele

Totožnost žadatele ověřena dle:
Evidenční orgán udělil žadateli uživatelské jméno:
Přístupové heslo:
Přijato dne:

						...........................................
Podpis evidenčního orgánu
Pozměněním textu se formulář stává neplatným.